Ficha de Seguros HNSC

1

Ingreso y médico de turno

No. de expediente Fecha Hora

Ubicación

Médico tratante

No. colegiado Especialidad Teléfono del médico Correo del médico

Elija al médico de la lista y se completan colegiado, especialidad, teléfono y correo. La lista la mantiene administración.

2

Aseguradora o pago particular

Toque el seguro que indica el paciente, o «Particular» si paga por su cuenta.

Paciente particular: no se llenan formularios de aseguradora. El PDF lleva la ficha clínica del HNSC.

El paciente es

Nombres del titular Apellidos del titular DPI del titular No. de póliza Certificado / ID Carné Plan Empresa contratante o colegio

3

Datos del paciente

Nombres Apellidos DPI / CUI Fecha de nacimiento Edad

Sexo

Estado civil Ocupación Grado / escolaridad Dirección Municipio Teléfono Correo electrónico Contacto de emergencia Teléfono de emergencia

Requiere intérprete q'eqchi' Firma con huella digital

4

Fotografías de respaldo

Quedan como evidencia para la aseguradora y se anexan al PDF.

5

Motivo de consulta y antecedentes

Causa

Fecha de inicio / primeros síntomas Tiempo de evolución

¿Tratado antes por lo mismo?

Fecha del tratamiento anterior Fecha del accidente Lugar del accidente ¿Cómo ocurrió? Fecha de última regla Fecha probable de parto Semanas de gestación Motivo principal de consulta Historia de la enfermedad actual (HEA) Antecedentes patológicos Alergias conocidas Tipo de sangre

6

Signos vitales

Rangos de referencia según la edad.

Dolor (EVA)0Sin dolor

7

Examen físico y diagnóstico

Examen físico Impresión clínica Diagnóstico Código CIE-10 Resultados de estudios (laboratorio, imágenes) Plan / descripción del tratamiento

8

Órdenes médicas

Tipo de servicio que se solicita

Cirugía

Fecha de ingreso Hora de ingreso Fecha de egreso Hora de egreso Días de hospital

Procedimientos

#	Descripción del procedimiento	Código

Cirujano principalColegiado Médico ayudanteColegiado AnestesiólogoColegiado Equipo especialPresupuestoEmpresa que proporcionará materiales

Estudios que se ordenan

Perfiles de laboratorio

Laboratorios (uno por línea)

Medicamentos

Medicamento	Genérico	mg	Dosis	Cada (h)	Durante	Unidad

Observaciones para la aseguradora

9

Formularios de la aseguradora

Se llenan solos. Toque un campo para corregirlo.